Suite à l’instabilité socio-sécuritaire ainsi que la précarité économique consécutive à la guerre, la misère frappe durement la population burundaise. Cette situation a entraîné la dégradation de la situation sanitaire et l’aggravation des endémo-épidémies telles que le paludisme, le choléra, la dysenterie, la tuberculose, le SIDA et d’autres infections. Sur 100.000 Burundais, 48.000 font le paludisme et 170 font la tuberculose. Le taux de séro-prévalence est aussi l’un des plus élevés dans le monde : 2,5% en milieu rural, 9,4% en zones urbaines et 10,5% en zones semi-urbaines .

De surcroît, les taux de mortalité maternelle et infantile restent aussi élevés : respectivement 800 pour 100.000 naissances vivantes et 169 pour 1000 naissances. Les taux de couverture contraceptive et vaccinale se sont également effondrés, en plus de l’aggravation de la malnutrition et la diminution sensible de l’espérance de vie à la naissance qui est descendue à environ 40 ans ;

D’autres défis que connaît le secteur de la santé aujourd’hui ont été inventoriés au cours des Etats Généraux de la santé du 31 Mai au 4 Juin 2004 à l’Hôtel Source du Nil à Bujumbura . Ces défis sont de divers ordres et touchent tous les domaines de la santé :

1° Défis au niveau des structures des soins

  Répartition inéquitable des structures de santé de façon générale, mais surtout pour les structures fonctionnelles. Ainsi, des disparités régionales importantes subsistent même si 80% de la population ont une structure de référence de base à moins de 5km à vol d’oiseau. En 2003, 483 centres de référence existaient soit un centre pour 14.216 habitants, situation rapprochée des normes OMS : un centre pour 10.000 habitants, soit 70% de l’objectif en termes du nombre d’infrastructures de soins et de la population desservie.

Par conséquent, les problèmes constatés au niveau de la prise en charge clinique et thérapeutique des patients relèvent beaucoup plus d’une insuffisance en ressources humaines et logistiques que des structures même si les difficultés subsistent encore à ce niveau.

a) Au niveau des structures de référence de base (centres de santé)

   Un manque d’équipement minimum comme les microscopes dans un certain nombre de centres de santé ;
   Dans d’autres cas, ils existent mais les réactifs font défaut ;
   Ou alors, le matériel et les réactifs existent mais le personnel soignant ne s’en sert pas pour diverses raisons, notamment le manque de technicité, de supervision et d’encadrement.

b) Au niveau des structures de soins de deuxième référence (traitant des situations médicales un peu plus complexes, telles que les interventions chirurgicales et les situations obstétricales).

Ces structures restent très insuffisantes. En 2001, 5 hôpitaux du genre ont été recensés, 2 à Bujumbura et 3 à l’intérieur du pays, avec une capacité d’hospitalisation de 120 à 600 lits.En plus d’ autres problèmes épineux se posent, surtout :

   Le manque de service de bactériologie, de mycologie, d’échographie et de sérologie en dehors des tests rapides ;
   Le manque de services d’hématologie et de biochimie, parfois élémentaires ;
   De fréquentes ruptures d’approvisionnement en réactifs et en matériel nécessaires ;
   Le personnel spécialisé qui fait aussi défaut : manque d’hématologue, de biochimiste, de virologue et de radiologue.

c) Au niveau des structures spécialisées

Ces dernières ont des difficultés de répondre aux exigences spécifiques :

v Dans le centre neuro-Psychiatrique de Kamenge

Manque d’équipements d’investigations neuro-psychiatrique et manque de psychiatre ;

v Au sanatorium de Kibumbu (l’unique pour le pays)

   Pas de personnel compétent ou équipement adapté ;
   Pas de pneumologue ;
   Pas d’appareil de radiographie.

Par conséquent, ce centre ne remplit pas correctement le rôle de structure spécialisée pour la tuberculose.

Aussi faut-il noter que dans ces centres, plusieurs spécialités font défaut : la réanimation médicale, l’hémodialyse, l’oncologie, la neuro-chirurgie, la cardiologie et la chirurgie cardiaque, ainsi que l’équipement de grande importance comme le service de virologie et d’immunologie.

Cette situation fait que les transferts à l’étranger pour des soins non disponibles au Burundi sont de plus en plus nombreux : 369 attestations médicales avaient été déjà délivrées pour des soins à l’étranger durant la 1ère moitié de l’année 2004, pour approfondir l’exploitation ou pour préciser le diagnostic et la nécessité de traitements spécialisés.

Or, non seulement ces soins coûtent énormément chers au pays et aux familles, mais aussi les sans moyens dans de telles situations de force majeure sont d’office condamnés de mourir, ce qui pourrait être évité si ces services et équipements appropriés existaient sur place.

2° Défis au niveau du personnel

- Déficit généralisé du personnel de santé aujourd hui : § 212 Médecins ce qui signifie un médecin pour 30.000 habitants alors que l’ OMS exige 1 médecin pour 10.000 habitants ; § 916 infirmiers, soit un infirmier pour 7000 habitants au moment où les normes OMS exigent 1 infirmier pour 3000 habitants ; § 1.257 auxiliaires infirmiers soit un auxiliaire pour 5000 habitants alors que les normes OMS demande 1 pour 1500 habitants, § 66 techniciens de laboratoire soit 1 pour 100.000 au moment où les normes OMS demande 1 pour 3000 habitants ; § 64 pharmaciens soit 1 pour 100.000 habitants quand les normes OMS exige 1 pour 15.000 habitants ;
   Le gros de ces médecins étaient des généralistes, le nombre de spécialistes restant réduit et beaucoup de spécialités non fournies surtout : les chirurgiens, les psychiatres, les cardiologues etc.
   Mêmes les spécialités existantes sont concentrées à Bujumbura, la capitale, qui abrite seulement 1/10 de la population ;
   Instabilité et démobilisation d’une bonne partie du personnel spécialisé qui part à l’étranger à la quête d’une meilleure rémunération ou évolue alors dans le secteur privé et communautaire ;
   Insuffisance de la formation continue du personnel de santé.

3° Accessibilité médiocre aux services de santé et médicaments

C’est un autre défi de taille du secteur de la santé aujourd’hui comme de nombreux indicateurs en sont la preuve :

   Selon une enquête de 1998 /1999 : seuls 60% des malades consultent une structure médicale dont 9% se rabattent sur la médecine traditionnelle. Aussi, 70% des malades qui ne consultent pas de médecins avancent le motif de manque de moyens financiers et 6% seulement évoquent l’éloignement physique des structures de soins. Selon la même enquête, un ménage burundais dépensait 528Fbu par an pour les soins médicaux, soit moins d’un dollar américain à l’époque ce qui témoignait de l’étroite relation entre pauvreté et accès aux soins.

Une autre enquête épidémiologique rétrospective à l’échelon national menée par Médécins Sans Frontières France de Novembre 2003 à janvier 2004 a également confirmé cette situation problématique d’accès aux soins :

  Recours par la population à des moyens extrêmes pour payer la consultation : 81,5 % doivent s’endetter ou hypothéquer un bien (la terre, le bétail, les récoltes) pour payer leurs soins car la carte d’assurance maladie qui aidait la population n’est presque plus fonctionnelle. Près d’un million de personnes n’ont pas accès aux soins suite au système de recouvrement des coûts : 17,4% sans accès aux soins ; 14,5% des personnes malades ne se font pas consulter par manque d’argent ; 36,2% minimisent leur état pour ne pas se faire consulter par manque d’argent ;

   Absence d’un système efficace de protection des indigents.

Des problèmes additionnels ont été en outre inventoriés au cours des états généraux du 31 mai au 4 juin 2004 :

   Rareté des médicaments dans les structures de soins et même quand ils sont disponibles, ils sont chers et hors de portée des malades ;
   Des goulots d’étranglement au niveau des circuits de distribution des médicaments ;
   Inadéquation entre la demande des affiliés et les services rendus par la mutuelle de la Fonction Publique ;
   Inexistence de laboratoire national de contrôle de qualité des produits pharmaceutiques, produits alimentaires et de l’eau ;
   Répartition inéquitable des pharmacies sur le territoire national.

En conclusion, il convient de relever cette situation précaire pour garantir à la population des soins de qualité et en vue de réduire la mortalité et la morbidité. Les taux de mortalité au Burndi figurent par ailleurs parmi les taux les plus élevés de l’Afrique Sub-saharienne : le taux de mortalité maternelle est de 855 pour cent mille naissances vivantes, celui de la mortalité néonatale est de 31,9 pour mille et le taux de mortalité infantile de 129 pour mille.De manière globale, les 5 principales causes de morbidité dans les centres de santé restent : le paludisme, les maladies diarrhéiques, les traumatismes et brûlures ainsi que la malnutrition .

Les efforts déployés par le ministère de la santé pour rendre les services de santé disponibles sont certes louables mais ils restent encore une goutte dans un océan tellement les besoins dans le domaine sont immenses. Ces initiatives sont entre autres :

   La vaccination gratuite contre toutes les maladies du Programme Elargi de vaccination (PEV) ;
   La détaxation des produits pharmaceutiques ;
   La prise en charge gratuite et urgente des épidémies ;
   Le traitement gratuit ou presque gratuit des quelques maladies comme la tuberculose et la lèpre ;
   La participation communautaire progressive dans la gestion des formations sanitaires ;
   La promotion de l’accès au traitement anti-rétroviral pour toutes les personnes vivant avec le virus du SIDA suivant les critères d’éligibilité.

Face à cette situation, si les axes stratégiques proposés au cours des états généraux pour relever le plateau technique des soins au Burundi ne sont pas explorés, la situation ira de mal en pis. Les axes majeurs étaient les suivants :

1° Pour améliorer la disponiblité et l’accessibilité aux soins :

Créer un régime commun d’assurance maladie qui servirait de base de référence pour tous en termes d’accès aux soins mais laisser aussi continuer les régimes complémentaires particuliers du type mutuel de la fonction publique.

2° Pour améliorer la formation du personnel :

Initier des actions visant le renforcement de la faculté de médecine pour qu’elle forme plus de généralistes et médecins spécialistes. Il faut par conséquent augmenter les filières de spécialisation.

3° Equiper les structures sanitaires en matériel adéquat

Pour la réussite de ces actions, il faut une plaidoirie pour que le Gouvernement augmente la part du budget national alloué aux dépenses de la santé en général et l’achat des médicaments essentiels en particulier.

En effet, le budget national est allé diminuant d’année en année au cours de cette crise alors que c’est le moment où le secteur aurait connu beaucoup plus de soutien puisque une population qui s’enfonce continuellemen dans une misère sans précédent est devenue incapable de satisfaire ses besoins les plus élémentaires, même en matière de soins de santé, encore plus dans le nouveau système de gestion autonome des hôpitaux et autres structures de soins, ce qui a entraîné une hausse considérable des coûts de soins de santé que la majeure partie de la population ne peut plus affronter.

Le budget du secteur de la santé qui était de 4,7% milliards de francs bu soit, 2,85% du budget national en 1999 est passé à 3,8% milliards de francs bu soit 2,2% du budget national et en 2004 il était de 4.822.033.194 de francs bu, soit environ 3% du budget national. Bref, dans les années 90, le secteur bénéficiait de 4% des crédits du budget de l’Etat et de 12% du montant global de l’assistance extérieure mais ce budget a été sensiblement réduit aujourd’hui.

Les investigations menées par la ligue Iteka ont également identifié ces problèmes qui prévalent aujourd’hui dans le domaine sanitaire.

II.2.1.1.1 Des options périlleuses pour une population sans accès aux soins

Par manque de moyens, la population en difficulté fait des choix périlleux surtout dans les provinces périphériques comme Rutana, Cankuzo, Ruyigi, Ngozi, Bubanza, Muyinga :

   Se rabattre sur la médecine traditionnelle ;
   Dans certains cas aussi, la population se contente de demi-cures à leur portée, ce qui crée des résistances surtout pour le paludisme. Dans le pire des cas, les gens sans moyens se laissent mourir comme c’est le cas en provinces de Rutana et Ruyigi, particulièrement les déplacés et les rapatriés qui sont démunis. En effet ils ne sont pris en charge qu’un seul mois et les mois suivants ils sont supposés être capables de voler de leurs propres ailes. Or, une fois retournés chez eux, il faut au moins une année ou même plus pour que ces sinistrés arrivent à mener un train de vie tout au moins descent.

En province de Rutana, le système de gestion des centres de santé communautaires n’a fait qu’empirer le sort de ces personnes. Auparavant, les sinistrés recevaient les soins gratuitement mais aujourdh’hui ils doivent se payer les médicaments à la pharmacie communautaire.

S’ils n’ont pas de quoi payer, ils rentrent ou hypothèquent leur propriété pour qu’en cas de non remboursement, le bien hypothéqué soit saisi. Or ces soins coûtent très chers : à titre illustratif, un simple accouchement revient à 7000 Frs alors qu’auparavant, il ne coûtait que 1500 Frs et ceci parce que la carte d’assurance maladie n’est plus fonctionnelle dans ce nouveau système de gestion. Même à l’hôpital, la situation est similaire : une simple césarienne coûte entre 40.000 et 50.000 Frs et un simple accouchement coûte entre 7.000 et 8.000Frs aussi car l’hôpital fonctionne sous autonomie de gestion.

Par conséquent, pour être admis à l’hôpital il faut préalablement payer une caution sans laquelle vous n’êtes pas reçu quelque soit votre situation. A titre d’exemple, le 31mai 2004, un accidenté tombé d’un vélo a dû attendre 14 heures pour être soigné alors qu’il avait fait l’accident à 7h20 du matin et cela parce qu’ il n’ avait que 1000Frs sur lui. Arrivé à l’hôpital, on lui avait demandé d’acheter des gazes, des pansements et autres produits pour ses soins mais la somme qu’il avait sur lui ne lui permettait pas de se les procurer.

   Approvisionnement en médicaments sur le marché noir avec tous les risques que ces médicaments soient des fois périmés, surtout suite à une mauvaise conservation, ou ne portent pas date de péremption, ou alors, ils sont vendus par des boutiquiers ou de tierces personnes qui prescrivent des doses à tout hasard, mettant en danger la vie d’une population souvent ignorante, qui leur fait totalement confiance. Par exemple en province de Bubanza , un vendeur de ces médicaments de fraude du nom de Ndarubayemwo Emmanuel, accusé d’avoir tué involontairement une femme en lui donnant des médicaments sans prescription le 30 avril 2004, est incarcéré à la prison centrale de Mpimba.

   Ailleurs, on signale que les nouvelles molécules artésunates et amodiaquines pour le paludisme accessibles pour la population, car le ministère de la santé les donne gratuitement, ne sont pas efficaces. C’est notamment le cas dans certains centres de santé en province de Cankuzo, selon certains titulaires de ces centres, d’où la population leur préfère les anciens comprimés quinine qu’ils se procurent sur le marché noir, mais toujours à ses risques et périls, ou elle se contente de demi-cures proportionnelles à leurs bourses.

Malheureusement , même les nouvelles politiques de soins en expérimentation que ce soit l’ autonomie de gestion ou le VIIème FED ( Fonds Européens de Dévelopement ) sont des système en réalité inadaptés pour une population si démunie.Les symptômes ne se regardent pas à la loupe :

Ø Les cas de patients détenus dans les hôpitaux pour incapacité de payer les frais sanitaires se multiplient de plus en plus et des mesures ne semblent pas envisagées par les pouvoirs publics pour palier cette situation, mis à part des actes d’humanisme consentis occasionnellement par des bienfaiteurs passagers qui paient certaines factures pour libérer ces cas malheureux. A défaut de cela, ces patients se résignent dans leurs cachots dans l’attente déséspérée de miracles libérateurs. Ailleurs, ils s’évadent et on les attend alors au tournant quand ils reviennent se faire soigner, comme c’est le cas à Cankuzo.

Ø Les prix prohibitifs des centres de santé dans le système d’autonomie de gestion ont largement diminué le nombre de patients qui les fréquentent. A titre indicatif, en province de Rutana, au centre de santé de Mpinga le nombre de patients dépasse rarement 30 par jour alors que dans le temps il en accueillait plus de 40. La population de certaines communes notamment celles de Nyabitsinda en province de Ruyigi, de la commune de Gitanga en province de Rutana, en particulier ceux des secteurs de Mutsindozi, Nyagisambwe, Samahuge dans l’impossibilité d’affronter les coûts, n’a d’autre choix que de se rendre à Makamba - à une distance de plus de 40 Km-où la carte d’assurance-maladie est encore acceptée.

Ø Certaines fois aussi, les centres de santé sont situés à de si longues distances que les malades ne peuvent pas les affronter et leur santé se détériore tout simplement. Par exemple à Rwegura, en commune Kabarore, province de Kayanza, la fermeture de l’unique centre de santé des religieuses par les responsables sanitaires de Kayanza par manque du personnel qualifié, a été un coup dur pour cette population qui doit maintenant aller se faire soigner à Gatara à plus de 30Km, à pied.

La situation demeure très inquiétante car le système de l’autonomie de gestion semble être une voie de non retour au moment où la population est complètement dépassée et ne sait plus à quel saint se vouer.Un exemple des situations scandaleuses observées aujourd’hui est celui d’un certain Nzirorera Pascal qui était hôspitalisé à Kayanza du 15 avril au 10 juin 2004. Il a eu comme facture : 714.272 Fbu mais il n’a pu payer que 23.000 Frs Bu. Il a été libéré sur promesse de régler la facture par tranche.

Ce qui est pourtant étonnant, c’est que conscientes de cette situation malheureuse dont la population est victime, certaines autorités s’opposent même à l’appui des ONGs (Organisation non gouvernementale). C’est le cas dans la province de Rutana où le directeur de l’hôpital s’est opposé à l’appui des médicaments par MSF France « Parce que ce serait habituer la population au jeu du moindre effort ». Or, on a déjà souligné que dans cette province, les centres de santé communautaires en expérimentation risquent de ne pas être la solution attendue pour résoudre la problématique de l’accès aux soins dans ce contexte de paupérisation généralisée.

II.2.1.1.2 Un système d’assurance maladie inadéquat

La carte d’assurance maladie (CAM) n’est plus d’un grand secours pour la population car dans certaines localités elle n’a plus de place suite au système d’autonomie de gestion. C’est le cas en province de Ngozi, Bururi et dans les provinces où l’expérimentation des pharmacies communautaires est en cours. Même dans les provinces où elle est acceptée, elle ne soulage que légèrement la population car elle ne couvre que certains actes médicaux et les examens de laboratoire, les consultations et l’hospitalisation mais dont malheureusement les prix ont connu une forte hausse. En plus, elle n’aide en rien dans l’approvisionnement en médicaments dont les coûts restent aussi très élevés.

Quant à la carte de la mutuelle de la fonction publique, les fonctionnaires détenteurs de cette carte ne sont pas non plus en meilleure position que les premiers. Ceci parce que les provinces de l’intérieur du pays restent mal desservies en médecins du gouvernement qui sont les seuls autorisés à prescrire des médicaments. Généralement, on trouve un seul médecin par province, à la fois médecin provincial, directeur d’hôpital et faisant en même temps les consultations .

Même quand les médicaments sont prescrits, ils sont introuvables, soit parce que les pharmacies de la mutuelle sont inexistantes, ou alors parce qu’elles sont peu garnies. C’est le cas à Ruyigi où des ruptures de stocks sont souvent observées dans l’unique pharmacie de la région et, par conséquent, l’achat des médicaments doit se faire à Gitega en cas d’urgence. Même là où il y a des pharmacies, le système des suppléments dans les pharmacies privées reste un autre casse-tête pour les affiliés à la mutuelle de la fonction publique car ce système maintient les prix des médicaments et autres produits pharmaceutiques au pic.

Cette situation montre en effet que le Burundi reste bien loin des objectifs du millénaire de 1994 comme beaucoup d’autres pays en voie du développement et sur ce rytme très peu de progrès dans le domaine de la santé auront été réalisés d’ici 2015. Le pas à franchir reste encore très long pour garantir à la population l’accès aux soins et l’Etat burundais doit faire preuve de détermination et d’engagement pour atteindre ces objectifs.

Or, l’option du Gouvernement de réduire le bubget alloué au secteur de la santé jusqu’ à 2%, au moment où la population vit dans une misère indescriptible et se trouve dans l’impossibilité de s’assurer ne fut-ce que les soins de santé primaires, ne fait qu’aggraver la situation.